Aturan Baru OJK, Peserta Asuransi Wajib Tanggung 10 Persen Klaim Biaya Berobat

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan Surat Edaran (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan pada 19 Mei 2025.

Dalam SEOJK tersebut, tertuang ketentuan mengenai produk asuransi kesehatan harus memiliki skema co-payment atau pembagian risiko.

"Dalam SEOJK tersebut diatur mengenai fitur produk asuransi kesehatan yang harus memiliki skema co-payment dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit," ungkap Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono dalam konferensi pers RDK OJK, Senin (2/6/2025).

FREEPIK/FREEPIK Asuransi adalah sebuah perjanjian hukum antara dua pihak, yaitu penanggung (perusahaan asuransi) dan tertanggung (nasabah).

Jika menilik butir ketentuan dalam SEOJK Produk Asuransi Kesehatan, dijelaskan produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum untuk rawat jalan sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim asuransi.

Sementara untuk rawat inap maksimal sebesar Rp 3 juta per pengajuan klaim.

Disebutkan juga perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat menerapkan batas maksimum terkait co-payment yang lebih tinggi, sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta. Kesepakatan itu juga perlu dinyatakan dalam polis asuransi.

Dalam hal produk asuransi kesehatan diberlakukan koordinasi manfaat antarpenyelenggara jaminan, disebutkan nilai pembagian risiko (co-payment) paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi.

SHUTTERSTOCK/SEWCREAMSTUDIO Ilustrasi asuransi jiwa.

Adapun ketentuan pembagian risiko (co-payment) yang dimaksud hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care).

Sebagai informasi, produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) merupakan penggantian biaya perawatan medis dengan maksimum penggantian yang ditagihkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dan dibayarkan oleh perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi sesuai dengan plafon yang telah ditetapkan dalam polis asuransi.

Adapun produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care), yaitu pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai dengan kebutuhan medis, dimulai dari fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar/umum hingga fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis.

Dalam SEOJK itu dijelaskan pembagian risiko (co-payment) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Ketentuan pembagian risiko (co-payment) dikecualikan untuk produk asuransi mikro yang memang didesain untuk masyarakat, terutama berpenghasilan rendah.

Sementara itu, dalam abstrak SEOJK terkait Produk Asuransi Kesehatan, dijelaskan bahwa maksud dan tujuan pengaturan co-payment adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (overutilitas). Dengan demikian, diharapkan pemegang polis, tertanggung, atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan.

Dengan adanya ketentuan co-payment itu juga diharapkan premi menjadi lebih ekonomis. Adapun pemberlakuan co-payment itu berlaku untuk produk individu maupun kumpulan.

Dijelaskan juga tidak diperbolehkan produk asuransi kesehatan tanpa adanya co-payment. OJK juga memperbolehkan perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi syariah dapat membuat opsi beberapa pilihan co-payment.

KOMPAS.com/ AGUSTINUS RANGGA RESPATI Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun Ogi Prastomiyono dalam kegiatan PPDP Regulatory Dissemination Day 2025, Senin (3/2/2025).

Lebih lanjut, Ogi juga menyampaikan salah satu latar belakang penerbitan SEOJK Produk Asuransi Kesehatan, yaitu untuk mendorong efisiensi dalam biaya kesehatan yang terus meningkat dengan inflasi medis yang lebih tinggi dari inflasi umum.

"Efisiensi itu diharapkan dapat memitigasi dampak dari inflasi medis dalam jangka panjang. Dengan demikian, biaya kesehatan masih dapat dibiayai secara bersama baik melalui skema penjaminan nasional maupun melalui skema asuransi komersial," kata Ogi.

Selain itu, Ogi bilang, adanya SEOJK Produk Asuransi Kesehatan juga untuk mendorong pembenahan ekosistem asuransi kesehatan dengan penerapan praktik pengelolaan risiko yang lebih baik.

Adapun SEOJK Produk Asuransi Kesehatan mulai berlaku sejak 1 Januari 2026. Dijelaskan juga pertanggungan atau kepesertaan atas produk asuransi kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK Produk Asuransi Kesehatan ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir.

Disebutkan juga, bagi produk asuransi kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis (renewable term) dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK tersebut berlaku, harus disesuaikan dengan SEOJK Produk Asuransi Kesehatan paling lambat 31 Desember 2026. (Reporter: Ferry Saputra | Editor: Khomarul Hidayat)

Artikel ini telah tayang di Kontan.co.id dengan judul: SEOJK Asuransi Kesehatan Terbit, Peserta Wajib Tanggung 10% Klaim Biaya Berobat

Tag:  #aturan #baru #peserta #asuransi #wajib #tanggung #persen #klaim #biaya #berobat