Selain Skema Patungan Bayar Klaim, Ini Aturan Baru Asuransi Kesehatan

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025).

Ini merupakan langkah penguatan ekosistem, tata kelola dan pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan.

Adapun, salah satu poin yang mendapatkan perhatian masyarakat adalah terkait dengan patungan pembayaran klaim asuransi kesehatan atau skema pembagian risiko.

FREEPIK/FREEPIK Asuransi adalah sebuah perjanjian hukum antara dua pihak, yaitu penanggung (perusahaan asuransi) dan tertanggung (nasabah).

Plt Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK M. Ismail Riyadi mengungkapkan, berdasarkan pengalaman di berbagai negara, mekanisme pembagian risiko (co-payment) atau deductible akan mendorong peningkatan kesadaran pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.

"Dengan aturan baru ini, OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, di tengah tren inflasi medis yang terus meningkat secara global," kata dia dikutip dari keterangan tertulis, Sabtu (7/6/2025).

Selain itu, OJK juga memiliki mengatur beberapa ketentuan dalam dalam SEOJK yang baru.

Misalnya, aturan penyesuaian fitur produk coordination of benefit, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan apabila pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Aturan baru OJK ini juga mewajikan perusahaan asuransi yang memiliki produk asuransi kesehatan untuk memiliki tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan telaah utilisasi (utilization review).

Perusahaan asuransi juga wajib memiliki dewan penasihat medis (medical advisory board) dan sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas kesehatan.

SHUTTERSTOCK/VALERI LUZINA Ilustrasi asuransi kesehatan.

Ismail menerangkan, hal ini dimaksudkan agar perusahaan asuransi dapat melakukan analisis terhadap efektivitas layanan medis dan layanan obat yang diberikan oleh fasilitas kesehatan berdaarkan data digital yang dikumpulkan.

"Dan memberi masukan kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme utilization review," imbuh dia.

Sebagai informasi, SEOJK 7/2025 mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026.

Pertanggungan atau kepesertaan atas Produk Asuransi Kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK 7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir.

Bagi Produk Asuransi Kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 ini berlaku, harus disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat tanggal 31 Desember 2026.

Tag:  #selain #skema #patungan #bayar #klaim #aturan #baru #asuransi #kesehatan