Bentuk Dewan Penasihat Medis, Deswa: Fraud Klaim Asuransi Kesehatan Bikin Rugi Rp 2 Triliun Per Tahun

Deswa Integra Group membentuk Dewan Penasihat Medis atau Medical Advisory Board (MAB) yang independen untuk menciptakan ekosistem klaim yang lebih transparan dan akuntabel, serta mendorong pengembangan industri asuransi kesehatan.

CEO Deswa Integra Group Dedi Dwi Kristianto mengatakan, peluncuran MAB ini sejalan dengan ketentuan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 yang mewajibkan setiap perusahaan asuransi kesehatan memiliki MAB per 1 Januari 2026.

Ia menuturkan, salah satu tantangan di industri asuransi saat ini adalah masalah klaim yang signifikan dan fraud yang bisa menurunkan tingkat kepercayaan masyarakat.

FREEPIK/FREEPIK Asuransi adalah sebuah perjanjian hukum antara dua pihak, yaitu penanggung (perusahaan asuransi) dan tertanggung (nasabah).

Berdasarkan investigasi lapangan Deswa, dalam tiga tahun terakhir sekitar 40 sampai 55 persen kasus klaim asuransi jiwa dan kesehatan di Indonesia terindikasi mengandung unsur fraud, dengan potensi kerugian industri mencapai Rp 2 triliun per tahun.

"Dari data ini, 25 sampai 27 persen fraud terindikasi terjadi pada asuransi kesehatan," ujarnya dalam keterangan tertulis dikutip Jumat (17/10/2025).

Terkait klaim, dari data internal Deswa untuk kasus-kasus klaim yang perlu dilakukan investigasi lapangan, dalam 3 tahun terakhir (2023 hingga proyeksi 2025) terdapat kenaikan klaim sebesar 30 persen.

Angka tersebut terdiri dari 2023 sebanyak 2.068 kasus, 2024 sebanyak 2.798 kasus (naik 35,5 persen), dan 2025 diproyeksikan lebih dari 3.500 kasus (naik 25,1 persen).

"Tantangan yang tidak kalah penting adalah fraud. Jika dahulu fraud banyak terjadi di level dokumen atau administrasi, kini justru berkembang di ranah interpretasi medis, dengan memanfaatkan celah perbedaan pemahaman antara tenaga medis, penyedia layanan kesehatan, dan perusahaan asuransi," jelas Dedi.

canva.com Ilustrasi fraud triangleMenurutnya, fraud tidak lagi bisa ditangani hanya dengan sistem verifikasi administratif.

Diperlukan pendekatan multidisiplin keilmuan, menggabungkan analisis medis, aktuaria, dan data analitik untuk benar-benar memahami akar permasalahannya.

Dengan demikian diperlukan pihak profesional yang menjembatani kebutuhan dari perusahaan asuransi, tenaga medis, penyedia layanan kesehatan dan konsumen.

Dalam hal ini, MAB independen bentukan Deswa dapat menjadi mitra strategis bagi industri asuransi kesehatan dalam menghadirkan keputusan medis yang objektif, efisien, dan berintegritas.

"Kami dapat menjadi jembatan antara dunia medis, aktuaria, dan manajemen risiko, menciptakan industri klaim yang lebih sehat, efisien, dan berkeadilan bagi semua pihak," kata Dedi.

Ketua Dewan Penasihat Medis, Nickolai Indrarajasa menyatakan, MAB bentukan Deswa merupakan dewan penasihat medis independen untuk second opinion, evaluasi klinis, dan kebijakan kesehatan berbasis data.

MAB ini dapat digunakan oleh beberapa perusahaan asuransi dan third party administrator (TPA) sekaligus.

"Kami menghadirkan sebuah forum objektif yang berfungsi sebagai jembatan antara dunia medis dan dunia asuransi," ucapnya.

MAB dirancang sebagai model independen lintas disiplin, yang melibatkan dokter dan tenaga medis dengan pengalaman klinis, aktuaria yang memahami struktur risiko dan pembiayaan.

Selain itu, sebagai produk dan wellness yang mampu memberikan pandangan, evaluasi dan penyempurnaan produk asuransi agar sesuai standar klinis, kebutuhan pasar dan regulasi sehingga dapat menekan angka klaim.

"MAB ini tidak bertujuan menggantikan keputusan perusahaan atau regulator, tetapi menyediakan second opinion yang kredibel, berbasis data, dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah," tutup Nickolai.

Tag:  #bentuk #dewan #penasihat #medis #deswa #fraud #klaim #asuransi #kesehatan #bikin #rugi #triliun #tahun