Aturan Baru OJK: Asuransi Kesehatan Wajib Perkuat Manajemen Risiko

— Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

Regulasi ini mengatur secara komprehensif penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan, dengan penekanan pada prinsip kehati-hatian, manajemen risiko, serta pelindungan hak pemegang polis, tertanggung, atau peserta.

OJK menyebut, penyelenggaraan produk asuransi kesehatan memiliki keterkaitan erat dengan peran berbagai pihak lain dalam ekosistem asuransi kesehatan.

FREEPIK/FREEPIK Asuransi adalah sebuah perjanjian hukum antara dua pihak, yaitu penanggung (perusahaan asuransi) dan tertanggung (nasabah).

Oleh karena itu, penguatan ekosistem dinilai diperlukan untuk memastikan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis, tertanggung, atau peserta dan keberlanjutan industri asuransi.

POJK ini disusun dengan dasar hukum Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2023, serta Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian yang juga telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2023.

Tujuan penguatan ekosistem asuransi kesehatan

Dalam regulasi tersebut, OJK menetapkan empat tujuan utama penguatan ekosistem asuransi kesehatan.

Pertama, menguatkan tata kelola, manajemen risiko, dan pengawasan yang efektif untuk melindungi hak dan kepentingan pemegang polis, tertanggung, atau peserta serta pihak terkait dalam ekosistem asuransi kesehatan.

Kedua, mendorong kolaborasi para pihak yang terlibat dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional.

Dok. Shutterstock/ Monster Ztudio Ilustrasi asuransi kesehatan

Ketiga, menjamin terciptanya ekosistem asuransi kesehatan yang stabil, sehat, dan berdaya saing.

Keempat, memprioritaskan prinsip pelindungan dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan.

Untuk mewujudkan tujuan tersebut, OJK menyatakan akan melakukan koordinasi dengan berbagai pemangku kepentingan.

Pihak-pihak yang disebut antara lain kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain, asosiasi profesi di bidang kesehatan, serta instansi lain yang terkait dengan ekosistem asuransi kesehatan nasional.

Persyaratan kapabilitas perusahaan asuransi kesehatan

POJK Nomor 36 Tahun 2025 juga menetapkan persyaratan bagi perusahaan yang menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

Perusahaan diwajibkan memiliki kapabilitas medis yang memadai, kapabilitas digital yang ditunjukkan dengan kepemilikan sistem informasi yang memadai, serta kapabilitas Dewan Penasihat Medis (DPM) yang memadai.

Ketentuan ini dimaksudkan untuk memastikan bahwa perusahaan asuransi kesehatan memiliki sumber daya dan infrastruktur yang cukup dalam mendukung pengelolaan risiko serta kualitas layanan kepada pemegang polis, tertanggung, atau peserta.

Prinsip kehati-hatian dan pengelolaan risiko

Dalam rangka penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko, POJK ini mengatur sejumlah kewajiban dan pembatasan bagi perusahaan asuransi kesehatan. Salah satunya adalah kewajiban untuk membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan.

Ringkasan ini bertujuan mempermudah calon pemegang polis, tertanggung, atau peserta dalam mempelajari isi polis asuransi kesehatan.

FREEPIK/FREEPIK Ilustrasi asuransi kesehatan.

Selain itu, perusahaan hanya dapat meninjau dan menetapkan ulang premi atau kontribusi paling banyak satu kali dalam satu tahun.

Ketentuan ini dimaksudkan untuk memberikan kepastian bagi pemegang polis serta menjaga stabilitas pembiayaan asuransi kesehatan.

Perusahaan juga diwajibkan menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko (cost sharing) dalam memasarkan produk asuransi kesehatan.

Di samping itu, perusahaan diperbolehkan menyediakan produk dengan fitur pembagian risiko, dengan ketentuan tertentu.

Dalam hal produk dengan fitur pembagian risiko, perusahaan harus menetapkan risiko yang ditanggung pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim.

Batas maksimum yang ditetapkan adalah Rp 300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp 3.000.000 per pengajuan klaim untuk rawat inap.

Alternatif lain yang diperbolehkan adalah penetapan deductible tahunan sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta dan dinyatakan secara jelas dalam polis asuransi.

Pengendalian biaya dan mutu layanan

Untuk menjamin pelayanan kesehatan yang bermutu dan efisien, POJK ini mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan melakukan telaah utilisasi.

Telaah utilisasi tersebut harus dilaksanakan oleh dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan.

Kewajiban ini ditujukan untuk memastikan bahwa pelayanan kesehatan kepada pemegang polis, tertanggung, atau peserta diselenggarakan sesuai standar mutu sekaligus mendukung pengendalian biaya dalam sistem asuransi kesehatan.

Freepik/osaba Asuransi bisa membantu kita terhindar dari risiko keuangan.

Regulasi ini juga memuat kewajiban bagi perusahaan untuk memprioritaskan terlaksananya Kendali Anti-Penyalahgunaan Jaminan (KAPJ). Perusahaan diwajibkan memuat fitur-fitur yang memungkinkan terselenggaranya KAPJ dalam produk dan sistem yang digunakan.

Kerja sama dalam ekosistem asuransi kesehatan

Penguatan ekosistem asuransi kesehatan sebagaimana diatur dalam POJK Nomor 36 Tahun 2025 dilakukan melalui kerja sama perusahaan asuransi dengan berbagai pihak.

Kerja sama tersebut dapat dilakukan dengan fasilitas pelayanan kesehatan, Third Party Administrator (TPA), BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain, perusahaan lainnya, perusahaan penyedia layanan digital, serta pihak lain yang menyediakan Dewan Penasihat Medis.

Melalui pengaturan ini, OJK menempatkan kolaborasi antarpelaku sebagai salah satu elemen penting dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan yang berkelanjutan.

Ketentuan peralihan dan mulai berlaku

POJK Nomor 36 Tahun 2025 ditetapkan pada 17 Desember 2025 dan diundangkan pada 22 Desember 2025. Regulasi ini mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal diundangkan.

Dalam ketentuan peralihan, perusahaan asuransi diwajibkan menyesuaikan produk asuransi kesehatan yang telah mendapatkan persetujuan atau telah dilaporkan kepada OJK sebelum berlakunya POJK ini.

Penyesuaian tersebut harus dilakukan paling lambat satu tahun sejak peraturan diundangkan.

Selain itu, perusahaan yang telah menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan sebelum POJK ini berlaku diwajibkan memperoleh persetujuan OJK paling lambat satu tahun sejak tanggal pengundangan.

Pada saat POJK Nomor 36 Tahun 2025 mulai berlaku, ketentuan OJK sebelumnya mengenai penyelenggaraan produk asuransi kesehatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Tag:  #aturan #baru #asuransi #kesehatan #wajib #perkuat #manajemen #risiko