Penyesuaian Premi Skema Co-Payment Harus Dilakukan

Prudential Indonesia siap mengimplementasi skema co-payment dalam asuransi kesehatan. Seiring Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 yang telah terbit pada 19 Mei 2025.

Skema ini mewajibkan nasabah untuk menanggung sebagian kecil dari biaya perawatan medis. Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth menjelaskan, co-payment merupakan bentuk berbagi risiko (risk sharing) antara nasabah dan perusahaan asuransi.

Prudential telah mengantisipasi kebijakan ini dengan menyediakan produk-produk yang sudah berjalan mendukung sistem co-payment. Meski hanya terbatas pada sejumlah produk asuransi kesehatan tertentu. 

"Produk-produk yang belum ada co-payment, belum ada adaptable atau belum ada PRUPrimeSaver akan kami tempelkan," ungkap Yosie usai penandatangan kerja sama Prudential dan Sunway Healthcare Group, Selasa (24/6). 

Dengan memiliki produk asuransi adaptable itu, ketika nasabah dirawat di rumah sakit, sebelum pulang akan ada konfirmasi dari Prudential terkait jumlah yang ditanggung. "Jadi kalau sekarang PRUPrimeSaver masih berbentuk angka," ujar Yosie William Iroth.

Sedangkan sesuai ketentuan SEOJK 7/2025, lanjut Yosie, skema co-payment menetapkan batas maksimum 10 persen dari biaya perawatan atau maksimal Rp 3 juta. Ketentuan tersebut masih dapat disesuaikan atas kesepakatan antara nasabah dan perusahaan asuransi.

"Kalau mau lebih boleh, selama ada persetujuan antara nasabah dan juga perusahaan asuransi," imbuh Yosie William Iroth.  

Skema co-payment bukan hal baru di industri asuransi kesehatan. Sudah banyak diterapkan di negara seperti Malaysia dan Singapura. Dengan adanya co-payment, penyesuaian premi juga akan dilakukan secara proporsional. 

Dengan adanya co-payment ini, premi tentu nanti harus disesuaikan. Karena terdapat risk sharing. Di sisi lain, kenaikan biaya medis itu masih terus berlanjut. Hal itu yang harus antisipasi.

OJK tentu berharap dengan adanya co-payment, nasabah bisa lebih careful. Bisa lebih bertanggung jawab untuk memilih perawatan yang diharapkan. "Sense of ownershipnya jadi muncul," kata Yosie William Iroth.

Rumah sakit juga diharapkan bisa bekerja sama untuk mengurangi adanya kasus overutilization. Supaya bisa meredam lajunya peningkatan biaya kesehatan. Mengingat, inflasi medis memengaruhi peningkatan biaya kesehatan.

Yosie juga menyoroti pentingnya skema Coordination of Benefits (CoB) dalam asuransi kesehatan. Yang memungkinkan sinergi antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan komersial. Hal ini dapat mendorong penetrasi asuransi swasta di masyarakat. Dengan adanya COB berarti nasabah atau masyarakat semakin menyadari akan lebih terlindungi.

"Lebih baik lagi ketika masyarakat yang sudah terdaftar asuransi BPJS Kesehatan juga memiliki asuransi kesehatan komersial. Jadi kami melihat juga bahwa ini akan mendorong penetrasi asuransi kesehatan komersial di Indonesia," tandas Yosie William Iroth. 

SEOJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang penyelenggaraan produk asuransi kesehatan telah ditandatangani Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono pada 19 Mei 2025. Dalam beleid tersebut mengatur agar produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim. 

Kewajiban co-payment ini hanya berlaku bagi pemegang produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Untuk skema managed care, aturan ini diberlakukan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Berlaku juga untuk seluruh perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, serta unit syariah.

"Namun, pemegang polis produk asuransi mikro dikecualikan dari kewajiban co-payment," terang Plt Kepala Departemen Literasi Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK M. Ismail Riyadi.

OJK juga memperbolehkan perusahaan asuransi menetapkan batas maksimum klaim yang lebih tinggi. Dengan catatan, selama telah disepakati bersama pemegang polis dan tercantum dalam polis asuransi.

Selain itu, perusahaan diperbolehkan melakukan peninjauan ulang premi atau kontribusi (repricing) pada saat perpanjangan polis, berdasar riwayat klaim dan/atau tingkat inflasi di sektor kesehatan. 

Tag:  #penyesuaian #premi #skema #payment #harus #dilakukan